摘 要：
从伦理视角找寻诊治医患关系紧张的“药方”，体现了对医患关系的主体性关怀，具有合理性。然而，必须正视伦理诊治在缓解医患关系紧张中的限度，避免伦理价值的泛化和再度附魅。医患关系紧张的诱因复杂，部分医者医德滑坡只是诸多缘由之一。从更全面的视角出发，医患关系紧张更多时候是社会矛盾和医患焦虑心态的宣泄口，仅仅依赖医者提高医德修养来根除问题是脱离现实的。建立和谐的医患关系一方面要求医者提高医德境界，给予患者人文关怀，另一方面也需要推进医药卫生体制改革，增进医患互信，在社会制度走向公平的进程中逐步缓解看病难、看病贵等问题，消除医患关系紧张的物质基础和对立心态。
关键词：医患关系紧张；伦理诊治；合理性；限度
一、 问题的提出
医患关系紧张是近年备受关注的社会问题。《中国医师执业状况白皮书》显示，62%的医师发生过不同程度的医疗纠纷，66%的医师经历过不同程度的医患冲突1，医患冲突成为医师工作压力的重要来源。建立和谐的医患关系是医药卫生体制改革的重要目标，不时发生的医患矛盾强烈刺激着社会神经。在经济、技术等应对之策都收效有限之时，人们纷纷将建立和谐医患关系的希望寄托在伦理之上，试图通过医者提高医德修养消弭医患关系紧张的基础。医患之间是人与人的关系，医患矛盾的爆发和加剧与医患双方的行为失范息息相关。从伦理角度审思医患关系中所隐藏的医疗技术扩张、医患利益多元化等问题，具有其必然性。“伦理诊治”不仅直击医患矛盾背后深层的价值根源，而且表达了对市场化、技术化生存方式下医患双方行为方式的本体论关切，不乏深刻性与合理性。在诊治医患矛盾时，忽视伦理因素必将导致医患关系缺失价值指引，落入困境。然而，从历时态看，医患关系紧张是在改革开放后我国医药卫生体制改革进程中逐渐显现的问题。当前，我国改革进入攻坚期和深水区，社会矛盾多发叠加，若脱离了这个大环境，单纯寄希望于医者行为的道德规约来缓解医患紧张关系，则势必陷入唯心主义的窠臼。在社会对伦理诊治寄予厚望之时，合理评价、科学发挥伦理在建立和谐医患关系中的作用，显得尤为必要。
二、 “伦理药方”:医患关系病变下的必然选择
“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和。”2置身于社会关系中的人从其扮演的角色出发，各司其职，维持着社会正常运行。有些社会关系是自然生成的，如亲情关系；有些关系则具有明显的社会属性，如同事关系、医患关系3，是在社会分工后才出现的。不同社会关系核心指向不同，常态下不可通约。因此，研究医患关系，应从这一社会关系的特殊性出发，才能窥见关系病变的伦理病灶。
从法律角度看，医患关系好似一种契约关系。患者挂号是“要约”，医疗机构收取挂号费并发给患者就诊号是“承诺”。在这一过程中，患者具有医疗权利，医者有义务一视同仁地为患者提供医疗服务；医者享有独立自主诊治和特殊干涉的权利，患者要尊重医者的劳动，积极配合治疗。当然，医患之间若是纯粹的契约关系，则势必可以借助法律手段缓解医患关系紧张局面。从法律层面审视，医患关系没有一般契约所具有的程序和条款。事实上，由于医疗行为具有很强的专业性，医者在信息占有上具有绝对优势，而患者面对疾病时往往手足无措，难以与医生开展平等对话，契约双方看似平等的关系在实践中并不平等。因此，医患关系绝不能简单等同于法律上的契约关系。保障患者脆弱的权利，对医者的职业道德提出了很高的要求。离开了道德规约，医者所掌握的医疗技术不仅可能侵害患者权利，甚至成为最残暴的杀人手段。
“希波克拉底誓言”以及世界医学会在此基础上形成的“日内瓦宣言”是全球医药卫生从业者最基本的道德规范，二者都强调医者的疾病救治和健康促进义务。中国医师协会制定的“中国医师道德准则”也强调医师要坚持患者至上，敬畏生命，无差别地救治患者4。因此，从医患双方医学知识储备和信息占有的差距出发，与契约关系相比，医患关系更贴近信托关系。信托关系常发生在谈判关系不对等的当事人间，一方因知识或者能力不足而在特定业务上必须依赖另一方。医患间的信托关系是医务人员和医疗机构因为受到患者的信任和委托，保障患者的健康利益不受损害并且有所促进而与患者形成的一种关系5。由于患者医学知识和能力相对缺乏，他们只能把诊治疾病和提升健康素质的事务交付给医务人员和医疗机构；医者选择以医学为业，就隐含着恪守为公众健康而奋斗的誓约。在信托关系中，信任在前，托付在后，只有充分信任，才能达成放心的托付关系。当然，倘若医患相互信任，则医患关系定当和谐融洽。然而，现实却是医患关系在现代社会出现了病变，患者对医者信任有限，医者在诊治时也畏首畏尾。这种病变突出表现为医患关系的经济化和物化。
在我国，医患关系的经济化与医药卫生体制改革的市场化道路相伴随。计划经济时期，政府坚持以预防为主、以农村为重点、中西医结合的方针配置公共卫生资源，医疗卫生服务的公益性特征显著，医患关系相对融洽。然而，肇始于1985年的医改进程逐渐将医疗卫生事业推上了市场化轨道。市场作为配置资源的高效形式，通过利润竞争形成优胜劣汰，是市场经济可持续发展的重要动力。市场配置资源的优势只有在经济领域才能发挥，超出了经济领域，市场机制对利润的追逐将使行业偏离正常的发展轨道。卫生防疫与国防一样，属于纯公共产品。即使是非基本医疗服务6，也不是纯私人产品，因为它具有效益外溢效应，每个人健康水平的提高都将改善社会的健康状况。医药卫生事业的特殊性决定了它不应该有太多自利性的经济考量。利用市场机制配置公共卫生资源，市场自利性的动机必将掩盖公共卫生的公益性。
就医患关系而言，市场机制肯定了以经济利益调动医务人员积极性的合法性。然而，由于过度市场化，医疗卫生服务追逐利润的动机难以抑制。公共财政投入不足，即便是公立医疗机构也必须借助市场“自谋生路”。医院将医者的收入与医疗绩效(病人开支)相挂钩，医者多开处方、开大处方不仅可以增加收入，还能为医院发展积累更多资金。此时，医患之间维持和增进健康的共同目标，在经济层面却形成了对立关系，患者希望少开支，而医者希望增加收入。受经济利益驱使，医疗机构大处方、过度服务的现象屡禁不止，使得悬壶济世的高尚事业被冰冷的金钱关系所置换，其中折射出来的医务人员的冷漠与趋利正是医患关系恶化的主要原因之一7。
医患关系病变的另一重要表现是医患之间的人际关系被越来越多的技术所绑架，由“人—人”关系变异为“人—物—人”关系。从医学发展进程看，物理的、化学的、生物的医疗设备介入医疗过程是一种必然。然而，在此过程中，医疗技术日趋异化。哲学范畴的异化是指“主体所产生的对象物、客体，不仅同主体本身相脱离，成为主体的异在，而且反转过来束缚、支配乃至压抑主体”8。易言之，在诊疗中，医者沦为了医疗技术的附庸，医患间原本人与人的沟通被技术所阻隔，患者期待的来自医者的心理抚慰和情感支持被大幅压缩。
“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦……见彼苦恼，若己有之。”9传统医学强调的人文关怀在医患关系技术化过程中逐渐消散，剩下的只是冷冰冰的技术考量。此时，患者不再是活生生的人，而只是现代医疗科技作用的细胞，被视为等待维修的“机器”。医者听命于医疗设备的使唤，对患者病变的局部进行修理，技术考量取代对人的关怀，成为医者信奉的教条。于是，诊治的主角不再是医者，而是医疗设备和医疗技术；诊治的对象也不再是“人”，而是等待治疗的生物体。在异化进程中，“‘物’日益聪明、强劲、美好、伟大，创造出人的日益渺小、无关紧要，日益成为人自身机器中的一个齿轮”10。在技术化的医患关系中，医者服膺于技术，在生理指标的指挥下兢兢业业地修复人体，至于患者心理和情感需求、生命质量和社会适应性，则被忽视了。实际上，心理和情感需要在任何一种社会关系中都不可或缺，传统医学珍视的“医者父母心”强调的正是医者对患者如父母般的关爱与担心。生命质量和社会适应性是选择医疗方案最重要的价值指引，患者关注的不仅是根除病灶，更重要的是维持较高的生命质量，能自如地参与社会交往。医者的治疗过程一旦被技术所绑架，忽视“人”的意义与价值，就难以与患者建立起情感共鸣，信任自然无从实现。
医患关系的经济化和技术化，使得从经济层面或技术层面解决医患矛盾的思路难以奏效。此时，人们纷纷将注意力转向伦理，希冀通过伦理诊治，在道德层面修复医患关系。医者是具有伦理自主性的主体，医患关系恶化与医者伦理自主性缺失息息相关11。由此，人们将解决医患矛盾的希望寄托在伦理这个药方上，试图通过提高医者的道德水平，让其重拾“大医精诚”的情怀，在复杂的利益格局中坚定救死扶伤和提升健康的职业追求。
三、 诉诸医者伦理批判之合理性
传统中国是个典型的熟人社会，医患之间形成的是直接、稳定的社会关系。在熟人社会，医生和患者即便不是彼此熟识，也很少完全陌生。彼时，医患关系主要表现为熟人间的人际关系。在悬壶济世的职业道德和“羞于言利”的义利观的共同作用下，医生大多不敢明言报酬，对患者充满了同情，试图通过技术与医德提高自己的美誉度，成就一代良医。传统医学望闻问切的诊治方法要求医患面对面深入交流，一人一方制订治疗方案。在医疗条件落后、医疗资源匮乏的年代，患者对医生充满了感恩之情，医患关系相对融洽，即便出现医患矛盾，在熟人交往圈的协调下也很少演变为社会事件。交通条件的局限和信息扩散方式的落后也局限了医疗纠纷的传播，医患关系紧张并没有成为当时社会的主要问题。
与传统的熟人社会不同，现代社会是陌生人社会。此时，医患间不再是医者与患者的人际关系，取而代之的是以医者为终端的诸多利益主体与以患者为核心的群体间的公共关系。在医者一方，政府、医院、科室、医药公司的意志通过特定形式传递给医生，医生就诊的出发点就不再只是基于专业的考量，而是要兼顾相关主体的利益诉求；在患者一方，患者时常无力作出医疗决策，更多时候决策的主体是患者家属。在这种交往模式下，无论是医者还是患者的意志都有可能被绑架。易言之，医患关系紧张之所以在当下医疗领域多发，是因为参与主体多元，利益诉求多样，而医者和患者关系只是矛盾汇聚的终端。
“医学是一个充满了相互冲突的价值和对于价值的相互冲突的理解的地方，那些相互冲突的理解对于许许多多理性的和审慎的个人来说都是不可通约的。”12参与主体及其利益的多样化要求医患之间开展更充分的沟通，以建立互信。尤其在医学模式更新和社会需要升级之后，心理疏导和情感抚慰不仅是提高诊治效果之所需，也是建立和谐医患关系的法宝。过去在临床上占主导地位的生物医学模式从人体、环境和病因的平衡关系对疾病进行诊治，医者寻找病因和制定治疗方案时主要从人的生物学特性出发。随着社会的发展，人们发现疾病和健康素质下降的诱因并不局限在器官、细胞和生物大分子上的病变。世界卫生组织指出，对于人的健康和寿命来说，遗传、环境、医疗各占15%、17%、8%，而生活方式和行为却占60%，居主导地位13。“生物-心理-社会-环境”医学模式是对生物医学模式的历史性超越，它强调从生物、心理、社会、环境等多方面动态考察人体健康，诊治视野更为开阔。当然，这一新的医学模式要求医者不仅要从生理指标上分析疾病，还要通过与患者进行深入的交流，挖掘诱发疾病的心理因素、社会因素和环境因素。如果说在生物医学模式占主导地位时期，医者忽视患者的心理因素和社会因素是因为认识的局限，那么现在，忽视这些因素更多是因为思维定式，甚至是医者贪图便利而有意为之。“内科医生那贴近的、令人宽心的、温暖的触摸，那安慰与关怀，那连病家的狗也编织进话题中去的闲闲的长谈，正在从医道中消失。”14
对医者而言，诊疗绝不仅仅是用医学设备探究患者健康指标的病变，更应是通过耐心的问询、亲切的安慰寻找诱发疾病的心理、社会和环境因素，彰显“医者父母心”的关爱。随着生活水平的改善，人们提高了对医疗的要求，不仅要求能看病，还要求看好病。“好”是一个内涵丰富的范畴。社会对“好”医疗至少要求疗效好、价格低、态度佳、环境美，医者若忽略了诱发疾病的多重因素，忽视对患者的安慰和疏导，显然无法满足社会对医疗的需要。“医学在本质上需要理性指导的冷静透彻的科学思维法。但同时，不，更重要的是需要温暖的人情。总之，不要把对方的生命看作纯客观，而是把血脉相通的精神交流当作尊贵的东西——这种态度无论如何是很需要的。”15虽然医者的业务活动不局限于伦理范畴，但是面对无助的患者，其言行必须体现伦理的意涵。对医者而言，这种伦理的前置影响体现为如何对待患者:是把患者视为被动的救助者还是积极的配合者?是应付搪塞任务还是充满同情地主动介入?是便利自己优先还是患者疗效优先?
在患者一方，一个人一旦患病似乎就被剥夺了决策权利，病者意志能在多大程度上得到尊重和认可完全因人而异。在家属代替决策、代替沟通的过程中，复杂的道德观念有时甚至会枉顾患者意志，而趋向选择更少社会压力的方案，这种矛盾在罹患不治之症末期的患者身上十分常见。疾病终末期，患者承受着巨大的生理痛苦和心理折磨，即便患者明确表示放弃治疗，医生也推荐更少痛苦的缓和医疗，患者家属往往在“好死不如赖活着”观念的支配下，要求继续对病人开展无疗效而又痛苦的有创治疗。这种医疗决策的出发点可能是基于对亲人的不舍，也可能仅仅是出于免受“见死不救”的社会舆论压力的考量，但在他们的决策中，患者本人的诉求却被忽视了。患者家属要求对疾病终末期开展过度治疗不仅浪费了公共卫生资源，增加患者痛苦，也将医者推向了更加复杂的伦理困境:诊治过程中是患者意志优先还是家属意志优先?诊治方案以医者的决策为主还是患者的决策为主?能不能建议患者放弃治疗?
与过去不同的是，现代医患关系中医者所传递的信息不仅是其自身的意志，政府、医院、医药公司，甚至医者家属的目标也必须通过医者的诊治活动得以实现(具体见下页图1所示)。“尽管自称有拯救生灵的崇高目的，但医疗保健机制实际上是一种追求利润的商业活动。”16虽然我国极力维持医疗卫生的公益性，但在财政投入有限的约束下，医院追求利润的动机始终活跃。在我国现行的医药卫生体制下，政府、医院、医药公司有着各自不同的利益追求。政府一方面通过财政投入维持医疗卫生的公益性，另一方面默许医院一定的自主权以弥补医院发展所面临的资金缺口；医院既要执行政府意志，维持医疗卫生的非营利性，又默认甚至鼓励医生增加医疗收入；医药公司总是千方百计地影响医生的处方决策，迫切希望医生多使用本公司的新药、贵药。众多利益诉求最终汇聚至一线工作的医者，他们必须在一些矛盾的利益中做出抉择:如何平衡保持自己体面的生活与节约患者医疗开支的关系?如何抵挡来自医药公司和其他利益相关者的压力?
图1 现代社会医患间的交往模式及其价值追求
诊疗中面临的选择难题将医者置于进退维谷的伦理困境。身处复杂社会关系之中的医者背负着不同利益主体的期待，但这并不意味着他们就是被裹挟前行的。理智健全的个体在遭遇伦理困境之时通过发挥伦理自主性，为自己的选择提供合法性保障。在伦理困境中，医者面临的利益多样，他们究竟是为了自身还是患者，抑或不辨是非全盘接受医院的指令，或者任由医药公司指使，则完全是自主选择的结果。医者的伦理自主性所强调的正是当其他影响医者决策的利益主体的利益追求与医德所倡导的价值相冲突时，医者通过伦理思考和道德抉择，切实承担起维护医疗事业公益性和患者利益的责任。责任是引领医者走出伦理困境的价值指引，至于究竟为谁负责，则是医者自主选择的结果。冷漠对待患者了，患者自然心存怨恨；不尊重患者意愿了，患者势必不配合治疗；与医药公司走得近了，与患者就疏远了；多考虑自身经济利益了，难免就会伤害患者的情感。由此观之，在医患互动中，若摆脱了伦理的规范，医患关系病变就难以克服。因此，对已发生病变的医患关系开具伦理药方，从医者的医德修养层面规范他们的行为，理顺医疗活动中的各种复杂利益关系，并非权宜之计，而是有着现实的必然性与合理性的。
四、 医患关系伦理诊治的限度
在医患关系紧张日益成为社会显性问题且尚未找到根治策略之时，伦理路径无疑为解决问题提供了一个新的思路。从医者主体角度探究问题，不仅直击了问题的根源，更体现了对医患关系主体性的关切。
然而，若由此得出结论，认为医患关系紧张可以仰仗医者伦理行为得以完全化解，就夸大了伦理诊治的现实功效。从辩证唯物主义的立场观之，伦理属于观念上层建筑范畴，虽然它具有能动作用，但前提是承认经济基础的决定性作用。易言之，必定存在其他更具决定性的因素对医患关系紧张有着更重要的影响。之所以强调伦理的救治功能，在于医者是医患关系紧张中最主动的因素，若忽视了对医者的伦理审查，则分析问题势必过于片面。
现代化进程也是社会的祛魅过程。这个神魅亦包括笼罩在整个社会的过分伦理化，表现为伦理原则渗透至社会生活的方方面面，即使在最纯粹的技术领域，也能见到伦理的身影。在科学与技术日益由手段异化为目的之时，人们寄希望于伦理的规范，希冀价值理性归位。无疑，伦理对技术具有匡正功能，这种功能可视为伦理对技术研究和应用的限定。然而，这种限定隐含着阻碍社会进步的风险。技术的研究与应用有禁区，社会对此基本达成了共识，而对于伦理道德的适用禁区则时常被忽视。伦理道德的适用禁区不仅因为它有善恶之分，而即使是“善的道德所能做的就是确立技术应用的合理价值目的性、使用的正当性与严谨性。道德并不能规定技术本身何以可为、何以不可为。技术本身的局限性只有通过技术进步解决”17。
伦理道德的确为观察问题提供了一个独到视角，但在发挥伦理诊治功能时，也必须承认其限度，避免伦理功能的再度神化。诸如医患关系紧张之类的综合性问题，试图诉诸医者道德境界的提升根除问题，无疑是片面的。当前医患关系紧张的诱因多样，医者道德水平低下至多只是触发问题的导火索。综合来看，造成医患关系紧张的因素还有:
(一) 医疗卫生资源配置状况无法满足群众高涨的医疗卫生需求
医疗卫生需要是人民美好生活需要的重要内容之一，生活改善提高了人们对医疗卫生的要求。目前社会反映强烈的看病难、看病贵、医者服务态度不佳等问题与以药养医、公众偏好大型综合医院等因素密切相关。一方面，公共财政投入不足使医疗机构必须通过销售药品和医疗器械增加收入，弥补医院发展的资金缺口，保障医者的体面生活。以药养医体制不改变，医患经济利益对立的局面始终存在。另一方面，在我国医院分级体系中，医院级别越高，占有的优质医疗资源越多，看病难、看病贵问题越严重。在基层医疗机构人才流失、设备老化，分级诊疗未能成为患者主动选择之时，大型综合医院人满为患，既挤占了优质医疗资源，也恶化了就医体验。患者一号难求的紧张、长时间候诊的焦虑与短暂的就诊时间形成了强烈反差，医患矛盾一触即发。
(二) 医患对“医学万能”的崇拜
医学有其能力边界，它不可能治愈所有疾病，这种简单的观念本应是医患所共同认可的常识。尤其对医者而言，他们作为“圈内人”，对医学的局限性理应了解得更透彻，但对医疗器械的依赖导致一些医者只关注仪器检测的数据，忽视与患者的沟通，他们遵循固定的模式，程式化地制订医疗方案，自负地认为数据远比主诉客观可靠，遗忘了人体的复杂性远超仪器的检测能力。医者沉浸于医学万能的欢愉中，漠视主诉，贬低了患者的感受和体验在制订诊疗方案中的重要性。作为“外行”的患者，医学不断攻克疑难杂症使他们产生了一种错觉，认为医学“包治百病”，相同的疾病都可以得到同等的康复，而疾病和死亡这些正常的生理现象却变得“不正常”了。医者面对疾病的无能为力并非他们不作为，只是这些疾病已经超出了当前医疗技术的诊治范围，但当这种情形降临到患者身上，患者便不愿意接受，甚至简单地归因于医者的懈怠与放弃。患者的误解降低了其对医者的信任，这给诊治增加了很多困难。
(三) 疾病的科学视角和体验视角存在巨大差距
疾病是客观存在的，但是不同主体在看待疾病时往往产生不同的反应。医者习惯从临床科学性的视角客观理性地分析疾病，提供治疗方案，而患者对疾病的认知则更多来自于疾病带来的不适感，以及由此引发的社会活动参与受限。“医生所受的训练使他将病患从本质上理解为各种躯体病症的集合……患者基本上是根据疾病对日常生活的影响来体验它的。”18医者面对的是生理学上的疾病，他们努力通过技术手段根除病因；患者谈论的却是疾病带来的痛苦，他们想得到的不仅仅是生理上的恢复，更是社会和心理层面的舒适。医患双方互为“道德异乡人”(恩格尔哈特语)，患者在抱怨医者冷漠无情、未能感同身受体验疾病带来的痛苦时，医者也在感慨患者的不理解和工作的艰难。关注对象和治疗诉求的差异使医患间在短时间的诊治中难以形成共情，疗效预期和评价上的分歧也难以弥合。
(四) 医患对医者角色期待错位
在我国“羞于言利”的文化传统中，一个职业越受尊重，社会认为它越不应当与金钱挂钩，教师如此，医者亦如此。从古至今，对医学这一职业从不缺乏溢美之词，如今人们潜意识中依旧认为金钱将玷污这一高尚的职业。在知识付费时代，拥有丰富专业知识的医者却被要求不计报酬，令人啼笑皆非。然而，对医者而言，医护工作是他们生存的经济来源。医学的学习年限比其他专业更长，工作强度和工作压力很大，他们必须依靠这一职业维持自己的体面生活，实现个人价值。医患间对医者角色期待的错位使得诊治过程中即便是一些合理的行为(如特需门诊收取更贵的挂号费)也容易诱发非议。
(五) 媒体的不当宣传误导公众认知
在媒体报道医者的角色图式中，偏离实际的现象时有发生。一些媒体为了吸引眼球，泛化医疗系统存在的问题，以偏概全、捏造细节、违背事实地恶性揣测医疗行业的所谓“潜规则”，报道的晕轮效应和刻板印象增加了普遍焦虑氛围下社会对医者的不信任感。一些媒体过度拔高医者形象，将成功个案描绘成妙手回春的“神医”再现，无形中掩盖了医学的局限性，使缺乏医学常识的公众对医学产生不切实际的期待19。在医患关系的报道策略中，媒体偏好描述冲突，弱化对通过法律援助和第三方调解解决医患矛盾的报道，对涉医施暴者法律制裁的报道也偏少。选择性报道给公众传递了一种错觉，认为通过暴力方式解决医患矛盾是常态，“按闹分配”比法律途径更高效。
(六) 一些患者借助自己弱势形象博取同情
在人们的情感天平中，患者往往被视为弱者，收获了更多同情。在医患关系中，弱者形象为患者争取诉求提供了情感砝码，一些人不辨明是非黑白简单站队，无视事实大肆抨击医者，更将无暇回应的医疗系统视为做了亏心事后的心虚，给原本紧张的医患关系火上浇油。
五、 医患关系伦理诊治的出路
改善医患关系是一项系统工程，提高医者道德水平只是其中的一极。理性看待伦理诊治的限度并非贬低伦理的调节功能，而是避免对伦理的再次附魅。夸大伦理在解决社会问题中的作用无疑是唯心主义的。化解医患紧张关系，不能只依赖医者提高道德水平，必须从根本上探寻医患关系紧张的社会根源，对症下药。
(一) 深化医药卫生体制改革，凸显医药卫生事业公益性
改革开放四十余年来，我国的经济建设取得了长足发展，但“我们既面对着发达国家面临的卫生与健康问题，也面对着发展中国家面临的卫生与健康问题”20。当前，建构和谐医患关系的当务之急在于通过医药卫生体制改革彰显医药卫生事业的公益性。基本医药卫生服务具有效益外溢功效，作为公民人道生存的基本表征，必须确保人人享有基本医疗卫生服务。“为了提高服务效率，公立医疗机构可以采用一些市场机制和手段，但不能照搬企业改革的做法，不能以赢利为目的，更不能市场化。”21各国医改实践都已证明，市场化道路非但无法祛除医药卫生行业的痼疾，还会恶化低收入群体的艰苦状况，造成因病返贫、因病致贫。因此，应正确处理医药卫生事业市场化和公益性的关系，合理配置医疗卫生资源，推进公立医院综合改革，完善分级诊疗和药品定价机制，保障医者合理的经济利益，逐步缓解看病难、看病贵问题。只有从体制上实现医疗卫生资源的公平分配，不断彰显医疗卫生事业的公益性，才能从根源上清除医患关系紧张的物质基础。
(二) 加强医者的医德修养，提高其道德实践能力
医者是医疗活动的直接参与方，是触发医患矛盾的重要因素之一。“在所有文化和社会中，现代医学实践都面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者需求，以及达到这些需求所需的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用，其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。”22将患者利益放在首位永远是医者最核心的伦理规范。伦理规范不仅是一套理论体系，本质上也是一种实践力量。在提高医者医德境界的教育中，应多采用情境教学法、角色扮演法、案例分析法等理论联系实际的教学法，不断提高医者的道德实践能力。医者是医院与患者之间的中介点，也是患者发泄情绪的接触面，唤醒他们的伦理自主性，旨在与患者建立道德共同体，指引他们在面临医院、医药公司、患者家属制造的伦理困境时做出符合公共利益和患者利益的正确抉择。
(三) 树立科学的医疗观念，增强医患互信
人体是一个极其复杂的系统，对人体科学的研究还有待深入。当前医学进步已经大大延长了人类平均寿命，但必须正视医学与生俱来的不确定性，了解诊治过程始终是与风险相伴随的。每个个体都是独一无二的，虽然医学已经攻克了许多过去被视为“无药可救”的病症，但并不意味着不同个体罹患相同疾病都可以取得同样的疗效，更不意味着医者竭尽全力就能治愈所有疾病。要加强医学常识普及和生命教育工作，让社会成员了解医学的风险与不确定性，祛除覆盖在医学之上“包治百病”的神魅，正确看待生老病死，减少医患因对医学和生死的理解不同而影响沟通所产生的误解。
(四) 加强媒体监管，提高媒体的社会责任感
“无论什么形式的媒体，无论网上还是网下，无论大屏还是小屏，都没有法外之地、舆论飞地。”23在焦虑成为普遍社会心态的当下，媒体更应秉持职业操守，不无中生有、哗众取宠，给原本紧张的社会心理推波助澜。医疗是十分敏感的社会问题，媒体在报道时要坚守职业道德，提高社会责任感，在事实未理清之前不妄下结论。这要求媒体在报道医疗问题时要提高信息鉴别能力，面对不同的讲述主体保持足够的理性，不偏听偏信，不简单站队，以对话协商式报道取代冲突对立式报道，照顾医患双方的情感需要，保证报道的真实性、全面性。新闻事件具有很强的教育功能。媒体的报道既要展现事实，更应引导读者如何正确处理类似问题，营造良好的舆论氛围，增进医患相互理解与信任。
六、 结论与展望
在经济、技术手段都收效甚微之时，伦理诊治的确为医患关系紧张提供了一个新的解决思路，但是根治这个问题需要一揽子方案。医者道德缺陷是医疗系统的少数现象，它的确是诱发医患关系紧张的一个动因，但我们还应重视医药卫生资源配置不公平、医患对医学以及医学这一职业认识的差异、媒体过分渲染等多元因素对医患关系的影响。在新冠肺炎疫情应对中，医患关系呈现出久违的和谐状态，但医者敬佑生命、无私奉献并不是唯一的原因，而是由医患同心、免费诊疗、严打涉医违法犯罪、舆论宣传正能量等因素共同作用的结果。在社会矛盾多发叠加时期，医患关系紧张有时只是医患间宣泄焦虑与不满的一个出口。强调医者坚守医德的确有助于解决医患间的一些矛盾，但不可能清除所有诱发医患关系紧张的根源。2009年开始的新一轮医改，虽历经十多年，但体系化的方案仍在摸索中。尤其是我国这样一个人口众多、地区发展悬殊、老龄化比例快速上升、慢病成为主要病死因的国家，医改的难度前所未有。建立和谐医患关系是医改的题中之义，而这也有赖于公立医院综合改革、药品采购制度与定价体制改革等一系列举措的共同推进。伦理诊治是解决医患关系紧张最具能动性的手段，但只有当相关制度满足更多人的公平期待之时，它才能取得更好的疗效。
注释
1中国医师协会.中国医师执业状况白皮书[EB/OL].(2018-01-10)[2020-05-20].http://www.cmda.net/rdxw2/11526.jhtml.
2马克思恩格斯选集:第1卷[M].北京:人民出版社，1995:60.
3医患关系有广义和狭义之分。狭义的医患关系指医生和患者之间的关系。广义的医患关系则指医药卫生事业从业者(主要包括医生、医技人员、护士、医院管理人员)和以患者为中心的群体(包括患者和患者家属)之间所形成的医疗卫生服务供求关系。广义的医患关系是近现代医患关系的内涵，本文所指的也正是广义的医患关系。
4中国医师道德准则[N].健康报，2014-06-30(5).
5李本富，李曦.医学伦理学十五讲[M].北京:北京大学出版社，2007:51.
6此处所指的非基本医疗服务主要指以治疗疾病为主的生存型医疗卫生服务，不包括美容医疗服务业等发展型医疗。
7据调查，84.6%的人抱怨医疗收费过高。样本中64.5%的调查对象认为当前医患纠纷增多的主要原因是“医院乱收费现象较多”，21.6%的人认为是由于“服务态度较差”，只有13.9%的人认为是由于“医院的技术水平较差”。可见，经济因素是医患矛盾的主要根源。具体参见刘俊荣《经济因素对医患关系的影响及评价》，载《中国医院管理》2007年第3期。
8李秀林，等.辩证唯物主义和历史唯物主义原理[M].北京:中国人民大学出版社，2008:340.
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11客观而言，医患关系紧张必定与医患双方都有关，只是在医患这一对事实不平等的关系中，医者享有更大的主动权。
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